Après quelques mois d'évolution, la pandémie COVID-19 est mieux connue sur les plans clinique, biologique et immunologique. Néanmoins, la physiopathologie des atteintes viscérales directes et les nombreuses complications infectieuses restent obscures. Les autopsies constituent un complément à la compréhension des formes graves. Elles ont mis en évidence une atteinte des cellules endothéliales vasculaires avec microthromboses en regard.
Au delà donc d'une expression uniquement respiratoire, de nombreuses atteintes viscérales sont décrites dans les formes graves de la COVID-19 : pulmonaires, cardiaques, hépatiques, intestinales, neurologiques, ORL, conjonctivales, cutanées ; témoignant d'une diffusion systémique du virus, même si celui-ci semble rarement trouvé dans le sang circulant.
Activation de la coagulation :
Il s'agit d'anomalies de l'hémostase, rapportées dans les formes sévères et qui altèrent le pronostic vital.
voir ici les informations sur les coagulopathies au cours de la COVID-19. Il est relevé une augmentation des D-Dimères, un allongement modéré du taux de prothrombine, une thombopénie modérée, des anticorps antiphospholipides dans quelques observations ainsi qu'une coagulation intravasculaire disséminée.
- Sur le plan clinique : cet état d'hypercoagulabilité se traduit dans les formes sévères par des thromboses veineuses de l'ordre de 30%, de 10% dans les formes plus modérées. les thromboses artérielles seraient de 5%.
- plusieurs causes :
- le syndrome inflammatoire dont témoignent l'augmentation du fibrinogène, de la PCR et de la procalcitonine
- l'orage cytokinique ( revoir ici notre article du 15.04.20 )
- l'activation plaquettaire
- une cytotoxicité endothéliale directe.
Qu'est ce que l'endothélium et une cytotoxicité
l'endothélium est le plus grand organe de notre organisme : sa surface est équivalente à 6 cours de tennis. Il contrôle une multitude de fonctions et notamment le tonus vasculaire et la fluidité sanguine.
Très tôt, au cours des infections à SARS-CoV2, le virus a été mis en évidence dans les cellules endothéliales de certains organes. L'enzyme de conversion de l'angiotensive 2 - (ACE2) et la sérine protéase TMPRSS2 exprimée par la membrane endothéliale, constitueraient la porte d'entrée du virus. Cette activation est mise en évidence biologiquement par une augmentation massive du facteur de Willebrand et du facteur VIII.
Sur le plan anatomopathologique : cette endothélite est évoquée par plusieurs auteurs notamment dans une lettre adressée à "the Lancet" rappelant le rôle des récepteurs de l'angiotensive dans la pathogenèse de l'infection.
les auteurs décrivent 3 patients décédés dans un tableau d'atteinte multisystémique et cardiovasculaire : ici . ils démontrent l'implication de cette atteinte endothéliale via l'infection virale elle même et ses effets subséquents (Ce courrier / document en anglais, est disponible au téléchargement en fin de cet article). Extrait ci-dessous.
Les examens post-mortem ont permis d'observer une infection des cellules endothéliales, consécutive à des particules virales inondant de nombreux organes . ces corps viraux sont associés à des cellules en apoptose ici .
les microthromboses :
La pathogénécité de microthromboses associée à cette endothélite a été démontrée par de nombreuses équipes, on la retrouve au sein de plusieurs organes dont deux particulièrement étudiés en anatomopathologie :
- sur la plan pulmonaire : il est rapporté que la lésion principale constatée est une atteinte vasculaire avec dépôt de fibrine septale peu inflammatoire et dont l'aspect général ne correspond pas à celui du SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) mais à des microthromboses dans les capillaires alvéolaires, autant sur le versant artériel que veineux.
- Sur la plan cutané : sont rapportées des lésions purpuriques et une vasculopathie peu inflammatoire.
- sur la plan néphrologique : il y a une atteinte diffuse prédominant au niveau des tubes proximaux avec agrégats érythrocytaires obstruant les lumières des capillaires tubulaires et glomérulaires
Nous recommandons à tous, notamment aux médecins, un article publié dans la revue "Nature" le 8 mai 2020 et revu le 13 mai qui tente d'expliquer les mécanismes derrière ces complications mortelles du coronavirus : éruptions violettes, jambes enflées, cathéter bouché, anticoagulation peu efficace etc...
Les caillots sanguins, grands et petits sont une complication que les chercheurs commencent tout juste à comprendre. les références en fin de cette publication sont elles aussi à considérer, notamment elles donnent des indications sur les seuils D-dimères prédicateurs d'événements à venir.
Faut-il encore avoir des doutes, quant aux facteurs de risques de formes graves : diabète, hypertension artérielle, grand âge, obésité. En effet, ces situations semblent être des causes de dysfonction endothéliale et c'est donc possiblement par ce biais que l'endothélium est susceptible d'infection.
Conclusion
Chez les patients atteints de formes graves, une infection de la cellule endothéliale dont témoigne la présence d'ARN viral a donc été constatée en post mortem par plusieurs auteurs et dans de nombreux organes.
De la même manière, des microthromboses ou microagrégations ont été mises en évidence.
Au total : une activation de la cellule endothéliale par le virus, entraînerait vasoconstriction, ischémie, inflammation et coagulation . les thromboses macro ou micro, sont un élément central des formes grave de COVID-19. Elles font l'objet de nombreuses recherches sur l'usage des antithrombotiques voire des fibrinolytiques.
Le Docteur Guy Bellaïche
Lors des CIVD (coagulopathies intravasculaires) induites par le Covid19, les malades peuvent avoir des hémorragies digestives sévères sous la forme d'hématémèse (vomissements sanglants), méléna (émissions noire de sang dans les selles) ou de rectorragies.
Ces signes sont des signes de gravité, le plus souvent non contrôlables par l'endoscopiste digestif et par conséquent très souvent mortelles.
Pour aller plus loin
Nous vous conseillons la lecture de cette excellente analyse publiée dans le journal "le monde" par Marc Gozlan, médecin de formation, journaliste médico-scientifique par vocation, expliquant le phénomène d’angiogenèse et d'endothélite.
Des images valant mieux que des longs discours, ci dessous, une vidéo simulation 3D réalisée par une équipe de chercheurs de l'hôpital Georges Washington aux Etats Unis, montrant les ravages pulmonaires du coronavirus.
Cette animation a été élaborée à partir de données d'un malade d'une soixantaine d'années, admis en soins intensifs et placé sous respirateur. Elle permet de mieux comprendre comment le virus se développe.
Cette infection n'épargne aucune zone et le Dr Keith Mortman, chef du département de chirurgie thoracique de l'hôpital GW, aguerri en la matière indique qu'il n'y a pas besoin d'être médecin pour comprendre, tant il y a un tel contraste entre les zones infectées et le tissu pulmonaire sain adjacent.
Encore une preuve, s'il en fallait d'autres, qu'il convient de respecter les gestes barrière.
Références
Varga Z. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in covid-19. Lancet. 2 mai. 2020. Publication du 2 mai 2020
Ciceri F et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. Crit Care Resusc. Publication du 15 avril 2020
Magro C et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Publication du 15 avril 2020
Su H et al. Renal histopathological analysis of 26 post mortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int Publication du 9 avril 2020
Ackerman M et al. Pulmonary vascular endothelialitis thrombosis and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020. Publication du 21 mai 2020
Willyard C. Coronavirus blood-clot mystery intensifies. Nature 2020. May : publication du 13 mai 2020 ( ne pas omettre de cliquer sur les liens en fin de cet article).
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